令和3年8月23日
会員 各位


一般社団法人 日本病院薬剤師会



医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.177」の提供について


 日本医療機能評価機構は、2021年8月16日付で「医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.177」の提供について」の報告を発出しました。
 これは、医療事故情報収集等事業において収集した情報のうち、特に周知すべき情報を取りまとめたもので、医療安全情報No.57(2011年8月)および医療安全情報No.82(2013年9月)で、PTPシートを誤飲した事例を取り上げて以降、類似の事例が52件報告されています。そのうち、32件は看護師がPTPシートのまま患者に渡した事例が報告されたことに伴い、主な事例を紹介したものです。

 会員各位におかれましては、別添をご覧いただき関係者に情報提供するとともに、周知していただき、医療事故の再発防止に努めていただきますようお願いします。










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