平成23年5月18日

会員　各位

社団法人　日本病院薬剤師会

「体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」について

　今般、財団法人日本医療機能評価機構より平成23年5月付で、医療事故情報収集等事業　医療安全情報No.54「体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」が別添のとおり報告されました。
　人工呼吸器を装着した患者の体位変換を行った際に、気管チューブまたは気管切開チューブが抜けた事例が23件報告されています。
　会員各位におかれましては、別添の医療安全情報No.54をご覧いただき、関係者に情報提供していただくとともに、周知していただきますようお願い申し上げます。

別添：医療事故情報収集等事業　医療安全情報No.54