日本医療機能評価機構は、平成27年8月17日付で、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.105」（別添）を報告しました。
これは、医療事故情報収集等事業において収集した情報のうち、特に周知すべき情報を取りまとめたもので、今回は「三方活栓の開閉忘れ」の事例について情報提供したものです。「三方活栓を開閉忘れたため薬剤が無投与となった事例や閉鎖を忘れたため血液が逆流した」事例です。
会員各位におかれましては、別添の医療安全情報No.105をご覧いただき、関係者に情報提供して頂くとともに、周知していただき、医療事故の再発防止につとめていただきますようお願い申し上げます。
