日本医療機能評価機構は、平成28年9月15日付で、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.118」(別添)を報告しました。
これは、医療事故情報収集等事業において収集した情報のうち、特に周知すべき情報を取りまとめたもので、今回は「外観の類似した薬剤の取り違え」の事例について情報提供したものです。「アンプルや包装の色が類似していたことが薬剤取り違えの一つの要因となり、患者に誤った薬剤を投与した」事例です。
会員各位におかれましては、別添の医療安全情報No.118をご覧いただき、関係者に情報提供していただくとともに、周知していただき、医療事故の再発防止につとめていただきますようお願い申し上げます。