日本医療機能評価機構は、２０２１年１月１５日付で「医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.１７０」の提供について」の報告を発出しました。
これは、医療事故情報収集等事業において収集した情報のうち、特に周知すべき情報を取りまとめたもので、患者の咀嚼・嚥下機能に合わせて全粥食・軟菜食などを選択したが、食事のオーダシステムの食種の取り決めでパンが提供され、患者が窒息した事例が５件報告されたことに伴い、主な事例を紹介したものです。
会員各位におかれましては、別添をご覧いただき関係者に情報提供するとともに、周知していただき、医療事故の再発防止に努めていただきますようお願いします。
