日本医療機能評価機構は、２０２１年８月１６日付で「医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.１７７」の提供について」の報告を発出しました。
これは、医療事故情報収集等事業において収集した情報のうち、特に周知すべき情報を取りまとめたもので、医療安全情報No.５７（２０１１年８月）および医療安全情報No.８２（２０１３年９月）で、ＰＴＰシートを誤飲した事例を取り上げて以降、類似の事例が５２件報告されています。そのうち、３２件は看護師がPTPシートのまま患者に渡した事例が報告されたことに伴い、主な事例を紹介したものです。
会員各位におかれましては、別添をご覧いただき関係者に情報提供するとともに、周知していただき、医療事故の再発防止に努めていただきますようお願いします。
